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ご契約者	お名前　（お申込み者様と異なる場合のみ、ご入力下さい。）フリガナ　（全角カタカナでご入力下さい。）
ADSL設置先電話番号	電話共用タイプ（タイプ1）をお申し込みの方は必ずご入力下さい。 - - 　（半角数字でご入力下さい。）
ご連絡先電話番号※	平日9:00～17:00に連絡のとれる電話番号（携帯・PHS・勤務先などでも可） - - 　（半角数字でご入力下さい。）
ADSL設置先ご住所※	郵便番号 - 都道府県市区町村以下マンション・アパート名、部屋番号（集合住宅にお住まいの場合） ※お引越しをご予定の方は、移転先のご住所をご入力下さい。
メールアドレス	半角英数字でご入力下さい。 ※お申し込み内容の確認メールをお送りいたします。 ※メールアドレスをお持ちでない方は未入力でかまいません。

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お申し込みプランの選択	お客様のご利用環境に合った最適・最速のプランフレッツADSL　47MプランフレッツADSL　40MプランフレッツADSL　12MプランフレッツADSL 　 8MプランフレッツADSL　1.5Mプラン
電話との共用※	現在ご利用のNTT回線を使用するか、新たに回線を設置するかをお選び下さい。電話共用タイプ（タイプ1・通常はこちら） ※インターネットと通話をご利用の方 ADSL専用タイプ（タイプ2・ADSL専用）※インターネットのみをご利用の方加入電話ライトプランの新設 + 電話共用タイプ（タイプ1）　　※インターネットと通話をご利用予定で加入電話をまだお持ちで無い方
電話付加サービス	フレッツADSLの他に電話付加サービスをご希望の方は、お選び下さい。ナンバーディスプレイ（番号表示）ボイスワープ（電話転送）キャッチホン（割り込み通話） ※すでにご利用の場合は、お申し込みは不要です。

インターネットをご利用するには、フレッツADSLの他にプロバイダとのご契約が必要です。

プロバイダ	新規に申し込む継続利用（お客様自身で現在ご利用中のプロバイダのプラン変更を行い下さい。） ※「新規に申し込む」をご選択された方のみ　フレッツADSLと同時に資料請求いただけるのは「NTTぷらら」となります。　ご利用料金はIP電話付きで月額682円です。（3ヶ月間無料キャンペーン中）上記フレッツサービス設置先ご住所・ご契約者様宛へ送付別のご住所・ご契約者様宛へ送付（以下にご入力下さい）　　送付先ご住所　　　　宛先　　様宛

プロバイダ

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継続利用（お客様自身で現在ご利用中のプロバイダのプラン変更を行い下さい。）

※「新規に申し込む」をご選択された方のみ
　フレッツADSLと同時に資料請求いただけるのは「NTTぷらら」となります。
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ご質問は、お客様の管轄のNTT担当者がお応えいたしますので、コンサルティング時にお願い致します。

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